Jan IV Roth, biskup wrocławski (Iohannes, episcopus Wratislawiensis), potwierdza na prośbę Jana Fiola, altarzysty w kaplicy św. Bartłomieja i Andrzeja przed Dolną bramą we Frysztacie (Iohannis Fyol, altariste altaris sive capelle sanctorum apostolorum Bartholomei et Andree ante portam Inferiorem opppidi Freistat in Superiori Slezia) nadanie 8 węgierskich złotych rocznego czynszu dla ołtarza we wspomnianej kaplicy i dla nowego szpitala we Frysztacie (Freistat) dla 21 wychowanków. Nadanie ofiarowuje Mikołaj Lajski z Łazów (Nicolaus Laysky, heredem in Lazi) i jego żona Małgorzata (Margaretha).
Świadkowie (4): Ieronimo Kirstain, altarista, ecclesie nostre Wratislaviensis capelano (Hieronim Kristian, altarzysta i kapłan wrocławskiego kościoła); Henricus Reibenitz marschalko (Henryk Reibnitz, marszałek); Hinkone Meynholt (rycerz Hynko Meinholt); Martinus Lehener, canonico ecclesie collegiate Legnicensis, notario nostro (Marcin Lehner, kanonik legnicki, notariusz biskupi).
Org. łac., perg. 45,5 cm x 20 cm + 6 cm, na żółto-czerwonym jedwabnym sznurze przywieszona ostroowalna (woskowa w naturalnej barwie) pieczęć biskupa Jana IV Rotha z wizerunkiem siedzącego biskupa. Dokument dobrze zachowany.
Zemský archiv v Opavě (ZA v Opavě), sygn. AM Fryštát, nr inw. 7.
Lit: Němec/I/3, nr 297, s. 56-57 (Ed.); Němec 1958, nr 6, s. 5 (Reg.); RGS/IV, nr 101, s. 47-48 (Reg.).