Rada miejska Głubczyc (Hlubczicz) potwierdza, że jest dłużna Janowi Kolowratowi ze Slavíkova (Jan Kolowrat z Slawkowa) i jego wiernym poręczycielom Onšovi z Lukavce (Onssowi z Lukawcze), Janowi Kyjovcovi z Lukavce (Janowi Kyowczowi z Lukawcze) i Janowi Tlumokovi ze Slavíkova (Janowi Tlumokowi z Slawikowa) 100 złotych węgierskich, które wymieniony podarowuje głubczyckiemu szpitalowi tak, że miasto wypłaci im roczny czynsz 10 złotych z dochodów księcia opawskiego i głubczyckiego Jana III Pobożnego (Jan, knieze Oppawsky a hlubcziczky) z miasta Głubczyc zastawionego przez księcia w Koźlu (Kozle), ten czynsz dalej będzie płacony szpitalowi.
Org. czes., perg. 32,5 cm x 21 cm + 3 cm, na pergaminowym pasku przywieszona (woskowa w czarnej barwie) tarczowa pieczęć herbowa Głubczyc. Dokument dobrze zachowany.
Zemský archiv v Opavě (ZA v Opavě), sygn. AM Opava, nr inw. 26, sygn. XIII/1.
Lit: SČL/2/1, nr 3046, s. 716 (Reg.); RGS/IV, nr 90, s. 43 (Reg.).