Przemysław II, książę cieszyński (Przemko herczog vnd herre zu Tesschen), potwierdza dłużne zobowiązanie pani Machny Nicklikynej z Petrovic (Machna Niclikynne von Petirsdorf) na 10 grzywien groszy praskich, które pożyczyła od zmarłego Macieja z Rogowa (Maczey von Rokaw), za które zakupiono dochód 1 grzywny groszy na korzyść cieszyńskiego szpitala.
Świadkowie (6): Niclas Marschalk vom Bavmgarten (Mikołaj [Kornic] z Dębowca zwany Marszałek); Machny von der Czirla; Hannus von Fridrichsdorf vnd vom Bavmgarten (Janusz z Fridrichowic i z Dębowca); Niclas vnd Hannus gebrudere von Cunczendorf (Mikołaj i Janusz z Kończyc Wielkich); Andreas vnser Schreiber (Andrzej, pisarz książęcy).
Org. niem., perg. 25,1 cm x 22,7 cm + 2,5 cm, na pergaminowym pasku przywieszona kolista (woskowa w czerwonej barwie) pieczęć (mocno uszkodzona) herbowa Przemysława II. Dokument dobrze zachowany (lekko poplamiony).
Zemský archiv v Opavě (ZA v Opavě), sygn. AM Č. Těšín, J. D. 14/10.
Lit: Němec/I/2, nr 214 (Ed.); RGS/III, nr 66, s. 37-38 (Reg.).