Instrument notarialny. Mikołaj Wierusz, zwany Dunda, dziedziczny pan na Białej (Nicolaus Verusch alias Dunda heres in Byala), daje przeorowi Andrzejowi (Andreas prior) i braciom klasztoru paulinów w miasteczku Wieruszów (Weruschow), dla zbawienia swego, swej małżonki Jadwigi (Hedwigis), matki Doroty (Dorotha), ojca Wierusza (Verusius), brata Lutolda, sędziego ziemskiego wieluńskiego (Lutoldus judex) i siostry Katarzyny (Katherina) roczny dochód w wysokości 30 grzywien groszy polskich na wójtostwie i dwóch łanach we wsi Cieciułów (Czeczulow) w ziemi wieluńskiej w diecezji gnieźnieńskiej. Opat wspomnianego klasztoru Andrzej i jego współbracia mają co tydzień odprawiać mszę za fundatora i jego wspomnianą rodzinę. Dokument spisany przez notariusza publicznego diecezji poznańskiej Mikołaja syna Pawła z Wilczkowa (Nicolaus Pauli de Vilczkowo Posznaniensis dioecesis publicus imperiali auctoritate notarius) w domu Piotra młodszego Potrzeby (Petrus juvenis Potrzeba) w mieście Wieluniu.
Świadkowie (6): Ffredus Schoph de Scomlino (Fred Schof ze Skomlina); Petrus Schoph de Mocrsko (Petr Schof z Mokrska); Michael Sromothni; Benesius de Valknowi (Benesz z Walichnów); Marcisius judex generalis Welunensis terre (Marcin [ze Skrzynna, Wierzchlas i Wilkoni], wieluński sędzia ziemski); Petrus juvenis Potrzeba (Piotr młodszy Potrzeba).
Org. łac., perg. 30,1 cm x 36,5 cm + 5,5, do dokumentu były przywieszone dwie pieczęci wystawców. Dokument dobrze zachowany (lekko oplamiony), z siglum notarii Mikołaja syna Pawła z Wilczkowa.
Zemský archiv v Opavě (ZA v Opavě), sygn. RAUSL, A I 5.
Lit: RGS/III, nr 58, s. 34 (Reg.).