Bolesław I, książę cieszyński (Bolko, dux Slezie domnus Tesschinensis), wydaje dłużne zobowiązanie na 100 kop groszy praskich pożyczonych ze szpitala cieszyńskiego, z których będzie płacić 6 procent odsetek szpitalowi cieszyńskiemu i 4 procent odsetek proboszczowi cieszyńskiemu.
Świadkowie (5): Nicolaus Stopak, capitaneus noster Teschinensis (Mikołaj Stupak, starosta książęcy cieszyński); Nicolaus Ditmarsdorff (Mikołaj z Dziećmorowic); Nicolaus de Blandowicz (Mikołaj z Błędowic); Miczko Nowak(Miczko Nowak); Henricus Symelwicz, canonicus ecclesie colegiate Maioris Glogovie, protonotarius noster (Henryk Simelwitz, kanonik kapituły kolegiackiej we Wielkim Głogowie, protonotariusz książęcy).
Org. łac., perg. 33,5 cm x 26 cm + 4,6 cm, na pergaminowym pasku przywieszona kolista (woskowa w czerwonej barwie) pieczęć (lekko uszkodzona) herbowa księcia Bolesława I z wizerunkiem orlicy. Dokument dobrze zachowany.
Zemský archiv v Opavě (ZA v Opavě), sygn. AM Č. Těšín, J. D. 3.
Lit: Němec/I/2, nr 155 (Ed.); RGS/II, nr 345, s. 137-138 (Reg.).