Przeor klasztora dominikanów w Cieszynie (zu Tesschin) Mikołaj Leupold z Raciborza (Niclos Lewpold von Rathibor) i pozostali bracia dominikanie: Maciej lektor (Mathias, lezemeistir), Jan Schonberg cenzor (Johannes Schonberg, censor), Mikołaj Weiker podprzeor (Nicolaus Weyker, supprior), Błażej zakrystianin (Blasius, sacrista), Dominik Blumel szafarz (Dominicus Blimel, schaffer), Marcin Malarzowy kantor (Martinus Pictoris cantor), Mikołaj Bednarzowy, kantor (Nicolaus Doleatoris cantor), Maciej Nobilis (Mathias Nobilis), Damian (Damianus), Jan Grif (Johannes Griff), Jan Girlach (Johannes Girlach), Miczko Swak (Miczczke Swak), Bartłomiej (Bartholomeus), Augustyn (Augustinus), Mikołaj Radowitz (Nicolaus Radowicz), Jakub Kucz (Jacobus Kucz) i inni, zobowiązują się do spełnienia wszystkich warunków dokumentu, w którym Przemysław I Noszak (Przimislaus) i jego syn Bolesław I (Bolko), książęta cieszyńscy i panowie Wielkiego Głogowa (herzoge zu Tesschin czu Vosweczim und hirre czu Grossen Gloge), założyli nową kaplicę cierpienia Chrystusa, Matki Boskiej i św. Andrzej przy cieszyńskim klasztorze.
Org. niem., perg. 50 cm x 28 cm + 5 cm, na pergaminowym pasku była przywieszona pieczęć (utracona).Dokument dobrze zachowany,
Zemský archiv v Opavě (ZA v Opavě), sygn. ŘD Těšín, F1.
Lit: ŘD Těšín, s. 6; Šebánek, nr 1117, s. 231-232 (Reg.); RGS/II, nr 70, s. 41 (Reg.); RBM/IV, nr 756, s. 314-315 (Reg.).