Bolesław III Rozrzutny, książę śląski i pan legnicki (Boleslaus, dux Slezie et dominus de Legnitz), potwierdza dar rycerza Konrada zwanego z Porsuitz (Cunradus, miles de Porsnitz), cztery grzywny rocznego dochodu swej córce Kunegundzie (Cunegunda), siostrze zakonu św. Klary, które mają dożywotnio pochodzić z młyna i pola leżących przed dworem Prusy (Prwys), a po jej śmierci dochód ten ma otrzymać klasztor klarysek we Wrocławiu (monasterium sancte Clare in Wratislawia).
Świadkowie: Michael, comendatore de Tinzia (brat Michał, komtur z Tyńca Małego); Aleksander Boltz; Johannes de Schiltberch; Albertus Bavarus; Gistone de Reste; Otto de Zceczowitz (Otto z Czechowicz); Gisilher, prothonotarius (Gisliher, protonotariusz książęcy).
Org., łac., perg., 30 cm x 20 cm + 3 cm, na czerwonym sznurze przywieszona pieczęć wystawcy (uszkodzona).
Státní oblastní archiv v Plzni, oddělení 5, č. 294-1.
Lit: Žlutice, s. 3 (Reg); CDS/XVIII, nr 3868, s. 108 (Reg.); Marešová, s. 358 (Reg.).